Qualitätszirkel Oberthurgau (Langversion)

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Qualitätszirkel Oberthurgau (Langversion)

Beitrag von markus.gnaedinger » Fr 8. Mär 2013, 12:17

Liebe Kolleginnen und Kollegen

In der nächsten Nummer von PrimaryCare wird unser unten stehender Artikel in seiner Kurzversion erscheinen. Damit alle Daten verfügbar sind, veröffentliche ich hier die Langversion des Textes.


Qualitätszirkel Oberthurgau (Langversion)

Vorstellung und Evaluation

1,2Markus Gnädinger, 1Markus Nadig, 1Roman Buff, 1Bruno Haug, 2Adrian Rohrbasser
1 Qualitätszirkel Oberthurgau, 2 Institut für Hausarztmedizin und Versorgungsforschung der Universität Zürich

Zusammenfassung
Seit mehr als 10 Jahren bietet unser hausärztliches Netzwerk im Oberthurgau regelmässige offene Qualitätszirkel (QZ)-Sitzungen an. In den Jahren 2008-2012 haben im Mittel 12 bis 14 ÄrztInnen an den Sitzungen teilgenommen. Häufig luden wir einen Fachreferenten in den QZ ein. In einer aktuellen Evaluation geben die 18 Teilnehmer der QZ-Sitzung vom 2.10.12 unserem QZ im Allgemeinen und der Veranstaltung vom 2.10.12 im Besondern gute Noten. Auch der Fachreferent zeigte sich befriedigt über den Rahmen unseres QZ und dessen Teilnehmer.
Andere QZ mit abweichenden Strukturen werden aufgefordert, sich selbst in dieser Zeitschrift darzustellen.


Seit mehr als 10 Jahren werden in der Schweiz Kurse für Qualitätszirkel(QZ)-Moderatoren angeboten. Immer wieder wurde die Frage diskutiert, was denn die Kriterien sind, welche „die Vier beim Bier“ von einem QZ unterscheiden. Endgültig (zumindest vorläufig) festgelegt wurden diese Kriterien von der Delegiertenversammlung von „Hausärzte Schweiz“ am 20. Mai 2011 (Tabelle 1) [1].

Im QZ trifft sich eine Gruppe von gleichgestellten medizinischen Berufsleuten selbst bestimmt. Ein ausgebildeter Moderator leitet die Sitzung. Die QZ arbeiten im Bewusstsein, dass die Wertschätzung einer Leistung (=Qualität) komplex ist, verschiedene Ebenen hat und damit von der Anspruchsgruppe abhängig ist. QZ sind themenzentriert, stützten sich auf akademische und empirische Unterlagen und finden regelmässig statt. In Besinnung auf die Berufsrolle der Teilnehmer wenden sie pädagogische Methoden an und verbessern sich in Lernkreisen. Im Wort „Qualitätszirkel“ schwingen beide Konnotationen mit, erstens der Kreis von Kollegen, vereint im wissenschaftlichen Gespräch und zweitens die wiederkehrende, systematische Betrachtung von Themen in einem zirkulären Ablauf. Da Qualität eine dynamische Grösse ist, kann sie in einem lernenden System entwickelt und gefördert werden [2].

Die im QZ verwendeten Methoden umfassen anerkannte Schritte wie Audit (resp. kompletter Qualitätszyklus) [3] und Feedback mit und ohne Besuche der Praxis, lokale Wissensexperten und Arbeit in einer Workshop-ähnlichen Atmosphäre - alles Schritte, die erwiesenermassen Veränderungen bewirken können [4-8]. Der Moderator hält die Gruppe auf Kurs und bezieht alle Mitglieder mit ein, so dass die Gruppe als Ganzes ihre Funktion erfüllt und mehr Erkenntnis generieren kann als der einzelne für sich [8]. Moderatoren haben mit ihrer Kompetenz grossen Einfluss auf das Resultat [9]. Qualitätszirkel sind also komplexe, facettenreiche Interventionen, die neben der Wissensvermittlung eine Interaktion innerhalb der Gruppe beinhalten. Zudem beziehen sie eine Kontrolle der Ergebnisse mit ein und wirken damit auch nachhaltig [10].

QZ haben eine lange Geschichte, die in den 40er Jahren ihren Anfang nahm. Sie verbreiteten sich rasch in Japan [11]. Die Erfolge in der Industrie und die von Donabedian entwickelten Qualitätsbegriffe veranlasste das Gesundheitswesen, die Idee zu übernehmen [12]. Problem-basiertes Lernen war eine weitere Methode, die sich zu dieser Zeit an den Universitäten verbreitete und kombiniert mit dem in der Industrie entwickelten QZ 1979 im Distrikt von Nijmegen in der Grundversorgung mit Erfolg erprobt wurde [13]. Während der 80-er und 90-er Jahre verbreitete sich die Methodik rasch in der europäischen Grundversorgung, v.a. in Holland, Deutschland, Österreich und der Schweiz.

Mit unserer hier vorliegenden Arbeit wollen wir die Gelegenheit nutzen, unsern QZ der Allgemeinheit vorzustellen und anhand eines bestimmten QZ-Abends dessen Impact zu evaluieren.

Der Qualitätszirkel Oberthurgau
Seit vielen Jahren leisten wir im Oberthurgau QZ-Arbeit. Zuerst im hausärztlichen Netzwerk Arbon, nach dessen Fusion im Netzwerk Oberthurgau. Es gibt bei uns zwei QZ, nämlich „Oberthurgau-Ost“ und „ West“. Jeder QZ tagt etwa 6 bis 9-mal pro Jahr. Die Einladung an die Sitzungen beider QZ geht an alle Netzwerkmitglieder im Oberthurgau. Die Teilnahme ist freiwillig, eine Entschuldigung ist erwünscht. Die QZ sind offen, alle Eingeladenen dürfen teilnehmen, wenn sie dies wünschen. Da im nahegelegenen Netzwerk Rorschach bereits ein QZ besteht, dieser aber einen geschlossenen Teilnehmerkreis umfasst, werden die interessierten KollegInnen aus Rorschach und Umgebung ebenfalls eingeladen.

Je einmal pro Jahr bieten die QZ ein Thema aus dem Bereich „Wirtschaftlichkeit“ und eine CIRS-Sitzung an. Die Teilnehmer werden aus dem Netzwerkerfolg mit Fr. 150.- pro Sitzung entschädigt, zudem erhält der verantwortliche Moderator noch einmal Fr. 150.- für die Organisation, die Leitung und die Verfassung des Protokolls. Die Terminplanung der ganzen QZ-Serie sowie die Suche nach geeigneten Themen und allfälligen Referenten werden von den Leitern unentgeltlich geleistet.

Meist laden wir zu einer Sitzung einen externen Fachexperten ein. Nach einer kurzen Vorstellungsrunde findet Praktiker-Diskussion statt. Der Referent hört bei diesem Diskurs zu, ohne sich selber zu äussern. Wenn sich das Gespräch unter „Peers“ erschöpft hat, übernimmt er es, offene Fragen zu beantworten und gegebenenfalls auch einige Folien zu präsentieren.

Für die Aufwendungen des QZ haben wir ein Pharma-Dual-Sponsoring, aus dem die Saalmiete, die Konsumation und ein kleiner Steh-Apéro nach dem QZ beglichen werden. Auch das Referenten-Honorar, sofern benötigt, wird so entschädigt. Die Einladung erfolgt per E-Mailversand über unser Dienstleistungs- und Kompetenzzentrum „eastcare“; die Termine werden dreimal angekündigt, einmal mit dem Jahresprogramm, ein zweites Mal etwa einen Monat im Voraus, und das dritte Mal kurz vor der Veranstaltung. Es wird nach jeder Veranstaltung ein Protokoll verfasst, welches auf demselben Weg den Mitgliedern und Interessenten zugestellt wird; diese Protokolle bleiben anschliessend im internen Mitgliederbereich von eastcare aufgeschaltet. Die Protokolle umfassen: Titel, Zeitpunkt, Teilnehmer, Entschuldigte, Referent (falls vorhanden), Sponsor, Verfasser, sowie die praxisrelevanten Inhalte des QZ-Abends. Die Protokolle sollen nicht mehr als eine A4-Seite umfassen.

Von unserem QZ nicht übernommen wurden frühere Kriterien [14] wie eine feste Gruppenzusammensetzung oder eine verbindliche Teilnahme. Emotionalen Diskussionsstoff gab die „Einmischung“ der Krankenkasse Helsana in die QZ-Stuktur [15]; die Kritiker lehnten die Forderung nach 10 QZ pro Jahr als unrealistisch und die Vorgabe von critical incident reporting (system) (CIRS) kompliziert und nutzlos ab. Auch die früher durchexerzierten Audits wurden mehr und mehr verlassen [16].

Methodik
Die hier dargestellten Daten wurden einerseits aus den bestehenden QZ-Protokollen von 2008 bis 2012 extrahiert, andererseits wurde an der QZ-Sitzung vom 2.10.12 im Oberthurgau-Ost ein Fragebogen verteilt. Auch der Fachexperte wurde befragt. Die Daten werden dargestellt als Median (Interquartilsabstand).

Resultate
Die in den Jahren 2008 bis 2012 Oberthurgau behandelten Themen sind in Tabelle 2 festgehalten. An den 44 Sitzungen nahmen im Oberthurgau-Ost 14 (7) Ärzte teil. Im Oberthurgau-West fanden 35 Sitzungen mit 12 (8) Teilnehmern statt.

Am Stichtag, dem QZ vom 2.10.12 zur Thema „Nähen, kleben, leimen oder klammern? / Wundversorgung in der hausärztlichen Praxis“ nahmen neben dem Fachexperten und dem Moderator 18 Ärzte teil, drei davon Ärztinnen, ebenfalls drei Teilnehmer hatten die Fachrichtung Pädiatrie. Der Evaluationsbogen wurde von 17 Teilnehmern ausgefüllt retourniert (Rücklauf 94%).

In einer Wahlantwortfrage identifizierten sich von den 17 Ärzten 7 mit „Ich nehme fast immer teil und diskutiere aktiv mit.“, 9 mit „Wenn Thema und Zeitpunkt passen (und ich’s nicht vergesse) komme ich und höre zu.“ und 1 mit „Ich komme nur, wenn mich Thema oder Referent speziell interessieren.“.

Elf weitere Fragen zum QZ im Allgemeinen konnten die Ärzte mit 0 „stimmt überhaupt nicht“ bis 10 „stimmt ganz genau“ bewerten.

Zum aktuell untersuchen QZ wurden 4 Fragen, ebenfalls mit einer Antwortskala von 0 bis 10 gestellt. Die Antworten sind in Tabelle 4 zusammengefasst. Die Antworten sind in Tabelle 3 dargestellt. Die Fragen wurden nach drei Monaten den Teilnehmern nochmals unterbreitet, zudem wurde die Frage nach der Nützlichkeit und konzisen Fassung des Protokolls gestellt, auch hier wurden gute Noten erteilt. Als geändertes Praxisverhalten wurde genannt: Vermehrtes Leimen von Wunden mit Gewebekleber (5x), Desinfektion mit Octenisept, Zumischung von Natriumbikarbonat zur Lokalanästhesie (2x), mutigeres Vorgehen bei nicht unkomplizierten Wunden, Verwendung einer Ringkürette zum Débridement, Vorsicht mit Vasokonstriktoren bei Anästhesie am Finger (je 1x).

In seinem Fragebogen nach der Veranstaltung vom 2.10.12 beantwortete unser Fachexperte (Chirurgie FMH) unsere Fragen wie folgt.
F: Wie haben Sie sich in unserem QZ gefühlt?
A: Gute Informationsveranstaltung, klinisch zentriert, gute Interaktion mit Hausärzten, gute Allgemeininternisten!
F: Würden Sie einem Kollegen empfehlen, als Fachreferent an unserem QZ teilzunehmen?
A: Sehr! Gutes „Gefühl“; fachbezogen und klinisch orientiert!
Der Experte wurde gebeten, die folgenden Fragen von 0 bis 10 zu werten.
F: Denken Sie, dass die teilnehmenden Hausärzte von dieser Veranstaltung profitiert haben?
a) Ja, die konnten Praxis-relevantes Wissen mit nachhause nehmen. A: 8.
b) Ja, sie konnten aktiv mitdiskutieren und ihre Wünsche einbringen. A: 9.
c) Ja, sie werden ihr Praxisverhalten nach dem QZ verändern. A: 5-6 (war schon gut).
d) Ja, durch den Kontakt mit dem Fachspezialisten können sie dessen Arbeits- und Denkweise besser nachvollziehen. A: 10.
e) Ja, durch den persönlichen Kontakt wird es für die Teilnehmer einfacher, später fachliche Fragen mit dem Spezialisten direkt diskutieren zu können. A: 10.

Diskussion
Bei einer mittleren Zahl von 12 bis 14 Teilnehmern inkl. Moderator(en) haben wir recht grosse Gruppen. Mit einem Minimum von3 Teilnehmern und einem Maximum von 22 besteht eine recht grosse Spannweite. In einer kleinen Gruppe melden sich auch die „Hinterbänkler“, während sich bei vielen Teilnehmern eher die „Alphatiere“ an der Diskussion beteiligen werden. Das Format unserer Veranstaltung ähnelt jenem der Seminarien an unseren grossen Kongressen mit einem Fachreferenten und einem hausärztlichen Moderator. Diese Arbeit in einer Workshop -ähnlichen Atmosphäre zieht nachgewiesenermassen eine erhöhte Kompetenz im diskutierten Gebiet nach sich [5]. Der Unterschied besteht allerdings darin, dass sich die Teilnehmer persönlich kennen und dass an einem Kongress-Seminar in der Regel kein einführendes Praktiker-„Palaver“ stattfindet. Zudem kennt auch der Fachreferent zumindest einen Teil der Gruppe und hat meist ein direktes Interesse an Zuweisungen durch die Teilnehmer.

Die Teilnehmer waren mit unserem QZ im Allgemeinen und mit der Veranstaltung vom 2.10.12 zufrieden. Diese Einschätzung wurde auch vom Fachreferenten geteilt. Die positive Einschätzung bestätigte sich bei der erneuten Befragung nach drei Monaten. 9 von 17 Antwortenden berichteten über ein geändertes Praxisverhalten. Auch jene, die nichts ändern wollten, zeigten sich befriedigt über die Standortbestimmung in der Wundversorgung.
Die Arbeit in der Gruppe erfolgt vollkommen autonom, was die besten Voraussetzungen bietet, in gegenseitigem Vertrauen in der Gruppe das Wissen zu verbessern und sich auszutauschen. Dies könnten die einzelnen Mitglieder alleine nicht, da die Gruppe als Ganzes mehr ist als deren Bestandteile [17]. Der Moderator hat die wichtige Aufgabe die Gruppe und den lokalen Wissensexperten fokussiert zu halten und dazu zu schauen, dass die ganze Gruppe in den Prozess involviert ist, was den Effekt des Zirkels noch verstärkt, wie zumindest im Bereich der Krankenpflege demonstriert wurde [18].

Unser Themenspektrum deckt die ganze Allgemeinmedizin ab, allerdings dürften sich Pädiater von eher geriatrischen Themen weniger angesprochen fühlen. An Spezialisten verzeichneten wir gelegentlich Teilnahmen von Dermatologen, Orthopädischen Chirurgen und Gynäkologen. Die 44 Sitzungen pro fünf Jahre im OZ-Ost entsprechen knapp 9 QZ pro Jahr, während im QZ-West 35 Sitzungen ein Jahrespensum von 7 ergeben.

Die Rücklaufquote von 94% deutet auf ein repräsentatives Resultat der Befragung hin. Interessanterweise waren sich die regelmässigen Besucher unseres QZ mit 7 gegenüber 10 themenbezogenen Teilnehmern in der Minderzahl. 5 der 18 Teilnehmer (inkl. Moderator) kommen nicht aus dem Oberthurgau, sondern aus dem angrenzenden Netzwerk Rorschach.

In der allgemeinen Beurteilung unseres QZ (Tab. 3) waren die Fragen 1 und 2, sowie 6 bis 11 mit einer hohen mittleren Wertung und einer geringen Streuung offenbar unproblematisch.

Im Gegensatz dazu erzielte die Frage 3, ob man das Praxisverhalten nach einem QZ-Besuch ändern werde, nur eine Wertung von 6 bei wenig Streuung. Dies muss aber nicht bedeuten, dass die Teilnehmer mit diesem Umstand unzufrieden sind, da es ja auch darum geht, ein „Benchmarking“ durchzuführen und zufrieden festzustellen, dass die eigene Praxis sich im Rahmen des Üblichen abspielt. Und immerhin ist die Sechs ja noch im positiven Bereich angesiedelt.

Die nächste „auffällige“ Frage 4 betrifft die Möglichkeit, dem Fachexperten später auch Patienten zuweisen zu können; die resultierende Sechs mit einer grossen Streuung ist wahrscheinlich dadurch erklärt, dass wir im Oberthurgau an der „Wasserscheide“ zwischen zwei Spitälern praktizieren, nämlich dem Kantonsspital Münsterlingen (TG) und dem Kantonsspital St. Gallen mit den zwei Standorten (St. Gallen und Rorschach). Wenn ein Arzt z.B. mit der Gastroenterologie Münsterlingen zusammenarbeitet, der Fachexperte aber aus dem Kantonsspital St. Gallen oder der Privatklinik Hirslanden kommt, so wird diese Frage zwangsläufig schlechter abschneiden, ohne dass dies mit Kritik zu tun hat.

Die dritte leicht auffällige Frage betraf die Möglichkeit, dass Teilnehmer selber Themen für den QZ vorschlagen können. Sie erzielte zwar eine hohe Wertung von 8, allerdings mit einer grossen Streuung. Wir handhaben es mit den Themen so, dass wir im Sommer vor der Erstellung des nächsten Jahresprogramms eine Themenumfrage machen. An diesem QZ nahmen einige Ärzte das erste bis dritte Mal teil, so dass Sie sich dieses Umstands wohl nicht bewusst waren.

Unser QZ hat ein Dual-Sponsoring für jeweils eine ganze Jahresserie. Früher hatten wir ein Monosponsoring pro Anlass. Mit den neuen Richtlinien der Akademie der Medizinischen Wissenschaften war es zu mühselig geworden, für jeden Anlass zwei Sponsoren zu suchen.

Unsere Netzwerkärzte erhalten mit 150.- Fr. pro Teilnahme einen Teil des Netzwerkerfolgs entschädigt, während der andere Teil proportional zu der Anzahl Hausarzt-versicherter Patienten ausgeschüttet wird. Offenbar finden zumindest die teilnehmenden Ärzte dies so in Ordnung. Die Ärzte aus dem Netzwerk Rorschach erhalten keine Entschädigung für die Teilnahme.

Wir haben uns in zwei unserer Managed Care-Verträgen verpflichtet, in unserem Netzwerk pro Jahr mindestens 10 QZ-Sitzungen anzubieten, davon mindestens einmal zum Thema „Wirtschaftlichkeit“ und einmal CIRS. Da wir zwei parallele offene QZ betreiben, erfüllen wir diese Vertragsbedingung.

Die Wertungen zum QZ vom 2.10.12 (Tabelle 4) zeigten günstige Beurteilungen, nur die Erwartung, die Praxisgewohnheiten zu ändern, zeigte ein mittleres Resultat. Wir haben diesen Umstand weiter oben diskutiert.

Der Experte fühlte sich an unserem QZ offensichtlich wohl (was man auch am anschliessenden Gespräch beim Apéro bemerken konnte). Seine Wertungen entsprechen fast genau der Selbstbeurteilung der Hausärzte. Die Einladung eines externen Fachexperten, ist eine nachgewiesenermassen wirksame Methode zu Verhaltensänderung [6].

Im Gegensatz zu früheren Forderungen nach einem geschlossenen und verbindlichen Teilnehmerkreis erfüllt unser QZ die aktuellen Anforderungen von „Hausärzte Schweiz“. Er bildet insbesondere für das Netzwerk Rorschach mit seinem geschlossenen QZ eine willkommene Ergänzung. Wir machen keine Audits. Diese können in einem bestimmten Bereich (z.B. Diabetes-Behandlung) sehr eindrückliche Verhaltensänderungen bei Ärzten bewirken [4]. Audit und Feedback sind in der Schweiz mühsam – in anderen Ländern wie Dänemark oder Schweden, wo die Allgemeinärzte das Feedback mit und ohne Outreach Visits themengerecht ohne grossen Aufwand erhalten, fällt diese Art von QZ wesentlich leichter. Wahrscheinlich wäre die Motivation zu Audit und Feedback für verschiedene chronische Erkrankungen in der Schweiz grösser, wenn ohne Mühe den Allgemeinärzten auf Nachfrage valide Daten zur Verfügung gestellt würden.

Mit unserer Arbeit möchten wir zeigen, dass auch andere, ebenfalls wissenschaftlich belegte, aneinander gereihte Interventionen der Themenvielfalt unserer Gruppe gerecht werden und mit geringem Aufwand auch weniger interessierte Kollegen niederschwellig angesprochen werden können.

Limitationen
Einige der sonst regelmässigen Teilnehmer waren am 2.10.12 nicht da (Ferien, Notfalldienst, etc.), so dass deren Meinungen nicht ausgewertet werden konnten. Es besteht bei einer nicht-anonymisierten Wertung die Gefahr, dass nach Sympathie und deswegen zu freundlich geantwortet worden ist. Allerdings wird man dieses Problem kaum methodisch aus der Welt schaffen können.

Schlussfolgerungen
Unser offener QZ Oberthurgau ist eine seit Jahren erfolgreiche Veranstaltung. Die Tatsache, dass er sich trotz vielen Konkurrenzangeboten „am Markt halten“ konnte, zeigt, dass er a) einem Bedürfnis entspricht und b) den Leuten in der angebotenen Form gefällt. Er besteht aus einem inneren Kreis von „Dauerteilnehmern“ und einer grösseren Gruppe von gelegentlichen Besuchern („à la carte – Teilnehmer“). Aufgrund der positiven Rückmeldungen werden wir so weitermachen, auch wenn unser QZ nicht „der reinen Lehre“ entspricht.

Unsere Selbstdarstellung soll andere Netzwerke animieren, selber mit QZ-Arbeit zu beginnen, respektive andere, ihre von uns abweichende Art, den QZ zu betreiben, ebenfalls in dieser Zeitschrift darzulegen.

Korrespondenzadresse: Dr. med. Markus Gnädinger, Facharzt für Innere Medizin, Birkenweg 8, 9323 Steinach, markus.gnaedinger@hin.ch.

Literatur:
1. Brühwiler J: Qualitätszirkel als Grundelement der Qualitätsentwicklung in der Hausarztpraxis. PrimaryCare 2011; 11 (21): 365.
2. Wensing M, Broge B, Riens B et al: Quality circles to improve prescribing of primary care physicians. Three comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Safety 2009; 18: 763-9.
3. Rohrbasser A: In den QZ – aus dem QZ. PrimaryCare 2012; 12 (19): 375-6.
4. Ivers N, Jamtmedt G, Flottorp S et al: Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database 2012.
5. Forsetlund L, Bjorndal A, Rashidian A et al: Continuing educations meetings and workshops: effects on professional practice and health outcomes. Cochrane Database 2009.
6. Flodgren G, Parmelli E, Boumit G et al: Local opinion leaders: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database 2011.
7. O’Brian MA, Rogers S, Jamtvedt G et al: Educational outreach visits: effects on professional practice and healthcare coutcomes. Cochrane Database 2007.
8. Elewyn GGT, MacFarlane F: Groups. A guide to small group work in healthcare, management, education and research. Radcliff Medical Press 2004.
9. Baskerville NB, Liddy C, Hogg W: Systematic review and meta-analysis of practice facilitation within primary care settings. Ann Fam Med 20121; 10: 63-74.
10. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD et al: Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995; 274 (9): 700-5.
11. Ross JE, Ross WC: Japanese quality circles and productivity. 1982, Reston Pub. Co.
12. Donabedian A: Twenty years of research on the quality of medical care, 1964-1984. Salud Publica Mex 1988; 30: 202-15.
13. Beyer M, Gerlach FM, Flies U et al: The development of quality circles / peer review groups as a method of quality improvement in Europe. Results of a survey in 26 European countries. Fam Pract 2003; 20: 443-51.
14. Dahinden A: Qualitätszirkel (QZ) in Deutschland, Österreich und der Schweiz. PrimaryCare 2003; 3: 1020-2.
15. Geiser P: Was Helsana mit seiner Hausarztversicherung will. PrimaryCare 2007; 7 (1-2): 14-15.
16. Bally K, Cuénod J, Stoll A: Qualitätszirkel – von der Pflicht zur Kür. PrimaryCare 2009; 9 (16): 300-1.
17. Senge PM: The Fith disciplilne: the art and practice of the learing organization. 2006 Currency Double Day.
18. Dogherty EJ, Harrison MB, Graham ID: Facilitation as a role and process in achieving evidence-based practice in nursing: a focused review of concept an meaning. Wordviews on Evidence-Based Nursing 2010: 7:76-89.


Tabelle 1. Minimaler Standard für Qualitätszirkel [1].

8 Qualitätszirkel pro Jahr, Besuch von mindestens 6 erwartet
Dauer 1 ½ bis 2 Stunden
Leitung durch ausgebildeten Moderator, Assistenz durch Co-Moderator
Definierte Sitzungsziele
Protokolle
Regelmässige Prozess- und Ergebnis-Evaluation
Hierarchische Gleichstellung aller Mitglieder


Tabelle 2. QZ Themen im Oberthurgau 2008-2012

2008: Ost: CIRS, „Praxisspiegel“ (Trustcenter), Kriseninterventionsteam Thurgau, QZ Oberthurgau – wie weiter?, Augenkurs für Praktiker, Besichtigung Dock AG Arbon, PAVK-Kurs, Depression oder Demenz?, Canalolithiasis.
West: Informationsflut in der Medizin, Neue orale Antidiabetika, Der chronische Schmerzpatient, Fürsorgerischer Freiheitsentzug, Gemeinschaftspraxis/Gruppenpraxis, Reanimationskurs, CIRS.
2009: Ost: Wann nächste Konsultation?, Notfalldienst, Wann zum Herzkatheter?, Schulterbeschwerden, Antibabypille, Gangstörungen, Besichtigung „Brüggli“ Romanshorn / 5. IV-Revision, EKG-Kurs, RAI-Pflegeerfassungssystem.
West: Senile Makuladegeneration, Onkologie für den Grundversorger, Röntgen-Fallgruben, Depression, RAI-Pflegeerfassungssystem, Nephrologie, Knie-Probleme.
2010: Ost: Impfungen, Knieprobleme, LWS-Probleme, Herzinsuffizienz-Netzwerk, Diabetes, Schleudertrauma, Medikamente (Gewohnheit, Guidelines, Wettbewerb), CIRS, Biologica in der Rheumatologie.
West: ORL-Potpurri, Schnittstelle Suchtklinik, Wundversorgung, Herzinsuffizienzbetreuung, Entwicklung des Kindes, Betreuung der Alters- und Pflegeheimpatienten.
2011: Ost: Extremitäten-Röntgen, Urin-Ableitung, Osteoporose, Kolonkarzinom-Screening, HNO Infekt, Prämienausstände, CIRS, Trustcenter Zahlen, Niereninsuffizenz.
West: DRG in der Grundversorgung, Tauchmedizin, Dermatologie in der Grundversorgung, Reizdarm, Mangel- und Fehlernährung, Gynäkologie für den Grundversorger, CIRS, akutes Koronarsyndrom.
2012: Ost: Bariatrie, Neuropathien, Geschlechtskrankheiten, Health Professional Index (HPI), ADHS, Arbeitsaufnahme nach Unfall, Medikamenten-Interaktionen, Wundversorgung, fürsorgerische Unterbringung.
West: Sinusitis, HPI, Notfälle bei Kindern, Diabetes und Autofahren, Gedankenaustausch mit Altersheim, Neue Diagnosen aus CT und MRI, Palliative Care.


Tabelle 3. Zum QZ im Allgemeinen, Median (Interquartilsabstand), 0 = „stimmt überhaupt nicht“, 10 = „stimmt ganz genau“, n=17.

1. Ich kann regelmässig Praxis-relevantes Wissen mit nachhause nehmen. 8 (2)
2. Ich kann aktiv mitdiskutieren und mich und meine Wünsche einbringen. 8 (2)
3. Ich verändere mein Praxisverhalten nach dem QZ. 6 (3)
4. Ich sehe als Referenten Fachspezialisten, denen ich auch wieder Patienten zuweise. 6 (5)
5. Ich kann selber QZ-Themen vorschlagen. 8 (5)
6. Die Dauer von 1 ½ h passt mir. 10 (0)
7. Die Leitung durch die Moderatoren gefällt mir. 10 (0)
8. Den Tagungsort in der Seelust schätze ich. 10 (0)
9. Das Firmensponsoring und der anschliessende Steh-Apéro sind o.k. 9 (2)
10. Die Protokolle helfen mir, das Diskutierte Revue passieren zu lassen. 10 (3)
11. Der „Lohn“ von Fr. 150.- pro QZ-Teilnahme ist adäquat. 10 (2)


Tabelle 4. Der QZ vom 2.10.12 zum Thema „Nähen, kleben, leimen oder klammern? / Wundversorgung in der hausärztlichen Praxis“, Median (Interquartilsabstand), 0 = „stimmt überhaupt nicht“, 10 = „stimmt ganz genau“, n=17.

Frage, Antwort 2.10.12, Antwort 2.1.13
Ich konnte Praxis-relevantes Wissen mit nachhause nehmen. 8 (3) 8 (5)
Ich konnte aktiv mitdiskutieren und mich und meine Wünsche einbringen. 10 (2) 10 (2)
Das Protokoll des QZ war konzis und nützlich. n.a. 10 (2)
Ich werde mein Praxisverhalten nach dem QZ verändern (resp. habe Praxisverhalten geändert). 6 (4) 3 (6)
Dieser QZ hat mir insgesamt gefallen. 9 (1) 10 (2)

Protokoll QZ vom 2.10.2012

Thema: „Nähen, kleben, leimen oder klammern? / Wundversorgung in der hausärztlichen Praxis“

Anwesend: 3 Ärztinnen und 15 Ärzte. Entschuldigt: 6 Ärzte.
Referent: Dr. XY Chirurgie FMH, Spital Z.
Sponsoring: Firma A und Firma B.
CME: 1 ½ h anerkannt.

Allgemeines
Wunden verdienen eine systematische Beurteilung, bevor man irgendetwas an ihnen verrichtet. Mechanismus, Verschmutzung oder Fremdkörper, DMS (Durchblutung, Motorik, Sensibilität), avitales Gewebe? Bei Unsicherheit (2-Punkte Diskriminierung, arterieller Blutung, Sehnenverletzung, Gewebedefekt) im Zweifelsfall nicht mit Weiterweisung zögern.

Wundreinigung
Unter laufendem Wasserhahn, mit NaCl- oder Octenisept-Spülung. Eventuell Octenisept- oder Adrenalin-Tupfer einlegen für Blutstillung und warten.

Anästhesie
Geeignet ist Lidocain 1 oder 2%, resp. Carbostesin 0.5 oder 1.0%. Zumischung von Natrium-Bicarbonat kann den Injektionsschmerz lindern, es ist aber darauf zu achten, dass das Anästhetikum in der definitiven Lösung nicht zu stark verdünnt ist. Wenn möglich Leitungsblock setzen. In der Regel durch die gesunde Haut anästhesieren, nicht durch die Wunde. Adrenalin ist in der Regel nicht notwendig (im Finger-/Zehenbereich sogar verboten), lokale Blutsperren ebenso wenig.

Débridement
Avitales Gewebe muss entfernt werden (keine Angst vor dem Schneiden), vitales Gewebe blutet und sieht rosig aus. Geeignet Skalpell oder Rund-Curette.

Wundverschluss
Ein primärer Wundverschluss darf innert 6 Stunden gemacht werden, bei sauberem Schnitt und guter Durchblutung individuell auch etwas später. Der Verschluss kann nach Wunsch mit Faden, Klammern, Leim oder Steri-Strip erfolgen. Allerdings setzen die beiden letzteren voraus, dass keine Spannung auf der Naht liegt, und die Steri-Strip können nur geklebt werden, wo keine Haare sind. Bei starker Spannung: Rückstichnaht. Bei stark verschmutzen Wunden soll nur adaptiert (alle 2-3 cm) und nicht verschlossen werden, evtl. Redon, später alle 1-2 Tage spülen. Biss-, Pfählungs- und tiefe Stichwunden sollen nicht verschossen werden und per secundam abheilen.

Antibiotika
Primär stark verschmutzte Wunden sollen antibiotisch abgeschirmt werden (z.B. Co-Amoxicillin). Bei sekundärem Wundinfekt, spreizen, spülen, Antibiotika und je nach Immunstatus auch Wundabstrich.

Tetanus
Bei St. nach ordentlicher Basisimpfung (5x) und Abstand über 10 Jahre: Rappel mit dT. Bei inkomplettem oder unbekanntem Impfstatus: anti-Tetanus-Hyperimmunglobulin.

Fadenentfernung
Bei spannungsfreien Nähten und guter Wundheilung nach 8-10 Tagen, sonst individuell verlängern.


Steinach, 3.10.2012 Markus Gnädinger

markus.gnaedinger
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Re: Qualitätszirkel Oberthurgau (Langversion)

Beitrag von markus.gnaedinger » Mi 24. Apr 2013, 08:40

Der Artikel ist nun in PrimaryCare 8/13 erschienen. Er findet sich unter der URL: http://www.primary-care.ch/docs/primarycare/2013/08/de/pc-d-00279.pdf.

Viel Spass beim Lesen!

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