Vorgehen bei Thoraxschmerzen / Bayes-Theorem

Artikel der Zeitschrift "Primary and Hospital Care" können nun direkt dort diskutiert werden.

Moderator: markus.gnaedinger

Gesperrt
markus.gnaedinger
Beiträge: 1403
Registriert: Mo 10. Jan 2005, 09:18
Wohnort: Steinach

Vorgehen bei Thoraxschmerzen / Bayes-Theorem

Beitrag von markus.gnaedinger » Fr 29. Jun 2012, 07:39

In der aktuellen Ausgabe von PrimaryCare (12/12) sinnieren Stefan Neuner und Peter Greminger über das Vorgehen bei Thoraxschmerzen, über allfällige Zusatzdiagnostik und das Bayes-Theorem: http://www.primary-care.ch/docs/PrimaryCare/2012/12/de/pc-d-00073.pdf.

Dieses besagt, dass die Vortest-Wahrscheinlichkeit mitunter der wichtigste Prädiktor der Nachtest-Wahrscheinlichkeit ist. Und die Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer gefährlichen (insb. koronaren) Ursache ist in der hausärztlichen Praxis deutlich kleiner als im selektionierten Krankengut einer Spitalnotfallstation.

In meiner Praxis sind die MPA angehalten, Anmeldungen die "nach gefährlichem Thoraxschmerz riechen" direkt an mich weiterzugeben. Bei Personen mit hoher Prätest-Wahrscheinlichkeit bitte ich den Anrufer, sofort die Nummer 144 anzurufen und mache mich auf den Weg. Bei mittlerer und tiefer Wahrscheinlichkeit bestelle ich die Leute in die Praxis, befrage und untersuche sie kursorisch (5 Minuten), lasse dann ein Troponin-T abnehmen und während diese Analyse läuft, lasse ich ein EKG machen.

Wie halten Sie es mit Ihrem Standardablauf bei Thoraxschmerzen?

dhoehener
Beiträge: 82
Registriert: So 18. Feb 2007, 19:47
Wohnort: Winterthur

Re: Vorgehen bei Thoraxschmerzen / Bayes-Theorem

Beitrag von dhoehener » Fr 29. Jun 2012, 22:07

in diesem zusammenhang ev. offtopic. einzelne kollegen argumentieren, dass das troponin wegen seltenem gebrauch angesichts der qualitätssicherung ein ausgesprochenes verlustgeschäft ist. zudem sei es im klinischen kontext gar nicht soo nützlich (zb aufgrund der zeitlich verzögerten positivität oder der falsch-positivität zb. bei hypertensiven entgleisungen). und deshalb funktioniert deren praxis offenbar ohne. gibts hier erfahrungen/haltungen?

Schilling Gerhard
Beiträge: 457
Registriert: Di 28. Jun 2005, 10:12
Wohnort: 8260 Stein am Rhein

Re: Vorgehen bei Thoraxschmerzen / Bayes-Theorem

Beitrag von Schilling Gerhard » Sa 30. Jun 2012, 07:40

Einfach um die Relationen klar zu stellen: 95% der Thoraxschmerzen sind nicht kardialer Genese.

FRIDI
Beiträge: 41
Registriert: Di 28. Mär 2006, 21:19
Wohnort: AO: Winkel
Kontaktdaten:

Re: Vorgehen bei Thoraxschmerzen / Bayes-Theorem

Beitrag von FRIDI » Mi 24. Okt 2012, 21:03

dhoehener hat geschrieben:in diesem zusammenhang ev. offtopic. einzelne kollegen argumentieren, dass das troponin wegen seltenem gebrauch angesichts der qualitätssicherung ein ausgesprochenes verlustgeschäft ist. zudem sei es im klinischen kontext gar nicht soo nützlich (zb aufgrund der zeitlich verzögerten positivität oder der falsch-positivität zb. bei hypertensiven entgleisungen). und deshalb funktioniert deren praxis offenbar ohne. gibts hier erfahrungen/haltungen?


Zu diesen Kolleginnen gehöre auch ich, allerdings hat mir vor kurzem ein Vertreter eines solchen Troponinschnelltest dahingehend informiert, dass Schnelltest von der Qualitätskontrolle ausgenommen seien??? U.a mit folgendem Auszug:
image001.jpg
image001.jpg (26.61 KiB) 12741 mal betrachtet


Wer weiss was??

Lüthi
Beiträge: 380
Registriert: Mo 25. Apr 2005, 10:12
Wohnort: Brienz

Re: Vorgehen bei Thoraxschmerzen / Bayes-Theorem

Beitrag von Lüthi » Do 25. Okt 2012, 23:01

Einfach um die Relationen klar zu stellen: 95% der Thoraxschmerzen sind nicht kardialer Genese.


Nur um die auf die Kehrseite hinzuweisen: es nützt mir (und vor allem dem Patienten) wenig, wenn ich einen der restlichen 5% fals einschätze undallenfalls einen akuten Myokardschaden verpasse. Also mache ich zusätzlich zum EKG einen TropT-Test (qualitativ), wenn ich den Patienten nicht ohnehin hospitalisiere und für mich und/oder den Patienten etwas mehr Entscheidunsgrundlage brauche, oder wenn die Zeit bis zum Eintreffen des Rettungsmittels voraussichtlich länger dauert (im Hinblick auf die Diskussion erweiterter Massnahmen).

(Was QS Massnahmen bei einem +/- Test bringen sollen/können, hat mir noch niemand erklären können)

FRIDI
Beiträge: 41
Registriert: Di 28. Mär 2006, 21:19
Wohnort: AO: Winkel
Kontaktdaten:

Re: Vorgehen bei Thoraxschmerzen / Bayes-Theorem

Beitrag von FRIDI » Mo 29. Okt 2012, 10:56

Ich habe mich mittlerweilen bei der Qualab informiert:
Sie haben angefragt, ob Qualitätskontrollen bei D-Dimer und Troponin notwendig sind.
Sowohl bei D-Dimer wie auch bei Troponin ist eine Qualitätskontrolle intern wie extern notwendig. Sie finden dies dokumentiert auf der QUALAB-Homepage „Richtlinien interne Qualitätskontrolle (Anhang A und B)“ und „Externen Qualitätskontrollen 2013“.
Für weitere Auskünfte stehe ich gerne zur Verfügung und grüsse freundlich

Sigrid Hess

Somit scheint eine wirtschafliche Bestimmung von Troponin und D-Dimer in der PRaxis nicht möglich zu sein.

Lüthi
Beiträge: 380
Registriert: Mo 25. Apr 2005, 10:12
Wohnort: Brienz

Re: Vorgehen bei Thoraxschmerzen / Bayes-Theorem

Beitrag von Lüthi » Mo 29. Okt 2012, 13:07

Unbeantwortet bleibt meine Frage, was QS Massnahmen bei einem +/- Test bringen sollen/können. (Die Durchführung derartiger Teste in der Praxis aus wirtschaflitchen Gründen zu verhindern kann es ja wohl nicht sein).

fzogg
Beiträge: 14
Registriert: Sa 8. Nov 2008, 06:29

Re: Vorgehen bei Thoraxschmerzen / Bayes-Theorem

Beitrag von fzogg » Di 30. Okt 2012, 08:02

Wir müssten für Troponin T und D-Dimere mehr erhalten, damit wirklich alle Kosten (auch die indirekten) gedeckt sind. Wieviel im Durchschnitt ist noch Gegenstand von Berechnungen (und wird ein Stück weit auch Vorgabe sein, z.B. auf wievielen Analysen die Berechnungen gründen).

Grundsätzlich ist es so: Wenn eine Analyse nur sehr selten gemacht wird, entstehen pro Bestimmung höhere Kosten. Ob dies am Schluss unter dem Strich unwirtschaftlich ist, hängt auch davon ab, ob ein Teil der Fixkosten (z.B. für das Gerät) noch auf andere Analysen verteilt werden kann. Aber es ist sicher sehr schwierig, hier rentabel Bestimmungen durchführen zu können bei einem Gerätepreis von rund 3‘000.- und Reagenzienkosten von 15.- bis 20.- (oder noch mehr?).

Aber als kleiner Trost: es braucht bei POCT-Geräten (und Cobas h232 gehört auch dazu) keine tägliche interne Qualitätskontrolle für jede Analyse, sondern „nur“ 1 Kontrollmessung mit dem Gerät alle 2 Wochen.
Frau Dr. med.
Franziska Zogg-Harnischberg
Allgemeinmedizin FMH
Poststr. 22
6300 Zug

Tel +41 41 711 45 66
Fax +41 41 712 08 65

Franziska.Zogg@hin.ch

Gesperrt